胎兒窘迫 的檢查：

宮縮應激試驗 縮宮素激惹試驗 羊水膽紅素 羊水泡沫試驗 羊水滲透壓 羊水膽紅素

1.羊水監測 胎兒生活于羊水中，由于羊水與胎兒的特殊密切關(guān)系，可以利用羊水的性狀及其量的異常，了解胎兒缺氧情況，判斷胎兒安危。
(1)羊水量的監測：羊水減少的臨床表現是子宮底高度及腹圍均小于妊娠月份，腹部捫診子宮緊裹胎體，缺乏羊水振波感，胎兒活動(dòng)受限，形成缺氧環(huán)境。估計羊水量過(guò)少是判斷胎兒安危的重要信號之一。羊水越少，發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息率越高。胎兒心電圖檢測QRS波振幅明顯增高。
判斷羊水量通常采用B超觀(guān)察羊水暗區的大?。?br /> ①最大羊水池深度(AFV)的測定：AFV指不含臍帶的最大羊水暗區的垂直深度，在正常妊娠晚期為(5.1±2.1)cm，AFV>8cm為羊水過(guò)多，<3cm為羊水過(guò)少，≤2cm為中度過(guò)少，≤1cm系羊水重度過(guò)少。
②羊水指數(AFI)的測定：按孕婦腹部4個(gè)象限分別測量各自羊水池垂直深度，四個(gè)象限值之和為羊水指數，通常AFI≤5cm為羊水過(guò)少，5～8cm為羊水偏少，10～24cm為正常。AFI可糾正AFV僅測量單個(gè)羊水池深度所出現的片面性，臨床檢測效果較好。
(2)羊水胎糞污染度：正常羊水應是無(wú)色略渾濁的液體，當胎兒血氧含量降至30%以下時(shí)。新生兒不良結局明顯升高，且伴有胎糞排出。根據胎糞污染度，可判斷胎兒缺氧的輕重。臨床往往用B超、羊水鏡或破膜后觀(guān)察羊水的性狀作為判斷胎兒宮內缺氧的指標。
①羊膜鏡檢查：是在妊娠晚期從宮頸管透過(guò)胎膜觀(guān)察羊水的內鏡技術(shù)。根據羊水性狀能早期發(fā)現胎兒宮內窘迫。
妊娠晚期或分娩期羊水的性狀分為4度：Ⅰ度(正常)：羊水表現為無(wú)色透明或呈乳白色，可見(jiàn)胎脂或胎發(fā);Ⅱ度(可疑)：羊水半透明，呈淡黃色或淡綠色，隱約可見(jiàn)胎脂或胎發(fā);Ⅲ度(異常)：羊水黃色或淡綠色，渾濁不透明，不易看見(jiàn)胎脂和胎發(fā);Ⅳ度(重度異常)：羊水呈黃色或深綠色，黏稠渾濁不透明。
臨床觀(guān)察：破膜后，若羊水Ⅱ度提示胎兒可能出現缺氧;Ⅱ度以上提示胎兒中、重度缺氧，可能為急性胎兒窘迫;Ⅲ度提示胎兒缺氧已超過(guò)6h，處于危急狀態(tài)。
②羊水糞染的臨床意義：臨床觀(guān)察證實(shí)，羊水糞染與胎兒缺氧密切相關(guān)。在高危妊娠，羊水糞染的發(fā)生率明顯增高，其糞染程度與臍靜脈血氧飽和度明顯相關(guān)。但也有羊水糞染而新生兒結局良好的。對此而言，羊水糞染可能是其他非缺氧性因素所致。根據統計，足月兒羊水有糞染者占10%～15%，過(guò)期兒中占25%～50%，表明隨著(zhù)胎兒成熟，迷走神經(jīng)的張力不斷增強而引起胃腸蠕動(dòng)，胎兒胎糞排入羊水，可能是一種正常的生理現象;研究還發(fā)現：羊水中有膽紅素及較多的腸道酶類(lèi)，也證實(shí)晚期妊娠胎兒腸道有蠕動(dòng)排糞，而發(fā)生羊水糞染。目前學(xué)術(shù)界對羊水糞染作為胎兒窘迫診斷依據有所爭議，在很大程度上與不能正確估計胎糞排出的時(shí)間及排出量關(guān)。韓玉昆根據組織病理特點(diǎn)估計出生前胎糞排出時(shí)間的判斷標準：A.羊膜組織內可見(jiàn)滿(mǎn)載色素的巨噬細胞，胎糞排出距出生時(shí)間1～3h。B.絨毛組織內發(fā)現載滿(mǎn)色素的巨噬細胞，胎糞排出時(shí)間距出生約3h以上。C.胎兒指甲有胎糞污染，胎糞排出時(shí)間距出生時(shí)間4～6h。
③羊水糞染的判斷：應將胎糞排出時(shí)間分為早期與晚期，早期胎糞排出是指在產(chǎn)程的活躍期或破膜期即發(fā)現了胎糞污染;晚期胎糞排出指羊水先前是清亮的，而在第二產(chǎn)程中發(fā)現胎糞污染。早期輕度羊水糞染占羊水糞染的54%，新生兒結局與羊水糞染相比無(wú)明顯差異。而早期重度羊水糞染約占25%，與胎心異常及其他導致新生兒異常的產(chǎn)科因素相關(guān)，新生兒結局不良，甚至于胎死宮內;晚期羊水胎糞污染在約占21%，新生兒窒息明顯增多。因此，羊水糞染的胎兒是否異常，最關(guān)鍵的是判斷胎糞排出時(shí)間及量的多少。對于早期重度羊水胎糞污染應給予足夠的重視。
總之，由于羊水糞染產(chǎn)生機理不同，臨床中絕不能單憑羊水性狀作為胎兒缺氧的診斷依據或僅此一點(diǎn)作為剖宮產(chǎn)的指征，但羊水糞染也絕不宜忽視。根據羊水糞染程度及出現時(shí)期，結合其他監測指標，在鑒別胎兒宮內窘迫中仍不失為一種直接而簡(jiǎn)易的監測手段，是預測胎兒宮內缺氧的警示信號。
2.臍帶血監測 孕期臍血監測可以反映胎兒酸堿狀態(tài)平衡或失調的真實(shí)情況，對胎兒窘迫有較高的診斷準確率。正常胎兒臍靜脈血的pH值較母體低，PCO2則較高，PO2下降。胎血漿緩沖堿(BBP)和BE值與母血相似。從酸堿平衡方程圖解分析結果，胎兒應劃為“呼吸性酸中毒”狀態(tài)。
(1)妊娠期臍血的采集法：在B超導向下，經(jīng)母體腹部行臍血管穿刺，用肝素化注射器抽出臍靜脈血2～4ml密封后送檢。臍帶穿刺部位：
①距胎盤(pán)根部1cm處;
②距胎臍窩1cm處;
③隨機選擇游離段。但通常以胎盤(pán)根部或胎兒臍窩處較為固定，穿刺易成功。
臍血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可進(jìn)行，以妊娠20～22周最佳。因臍帶穿刺抽血技術(shù)要求高，且有一定危險性，出血率為23～37%;胎兒丟失發(fā)生率0.8%～1.6%，孕婦一般不易接受。但與胎盤(pán)穿刺，胎兒鏡采血相比，具有相對安全、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。適用于產(chǎn)前診斷，并為胎兒宮內治療開(kāi)辟了新途徑。
(2)分娩后采血法：當新生兒出生尚未呼吸前即用兩把血管鉗鉗夾一段臍帶，以肝素化注射器分別抽出臍靜脈血1～2ml 2份。密封后立即送檢，通過(guò)臍血氣分析可客觀(guān)反映新生兒出生時(shí)狀況：
①胎兒窘迫的原因：
②評價(jià)各種病理情況對酸堿平衡和氧供的影響;
③指導新生兒窒息的處理;
④判斷新生兒預后。
(3)胎兒宮內缺氧的判斷指標：臍靜脈血P02<2.53kPa，pH<7.2，母兒血pH差值>0.20。
3.生化監測綜合評分 由于近年生化檢測方法的進(jìn)步，尤其是放射免疫法的發(fā)展，使胎盤(pán)激素、酶及某些特異蛋白的研究由實(shí)驗室轉向臨床，應用于胎兒-胎盤(pán)功能的監測，成為處理胎兒窘迫，高危妊娠的一項依據。
(1)胎盤(pán)激素的檢查：
①雌三醇測定：妊娠期雌三醇(E3)的產(chǎn)生是胎兒-胎盤(pán)功能共同協(xié)作的結果， 尿E3值伴隨妊娠進(jìn)展而增加，至孕38～39周達最高值，40孕周后有所下降。它的測值可判斷胎兒生理狀態(tài)及胎盤(pán)功能。由于測定值受尿比重影響，濃縮尿E3含量高，稀釋尿含量低，故臨床多用尿雌激素(E)/肌酐(C)比值測定以代替。孕婦尿中C排泄量比較恒定，E/C代表每排出1g肌酐同時(shí)排出雌激素毫克(mg)數，其優(yōu)點(diǎn)還在于能以單次尿或部分尿代替24h的全部尿，不用再計尿量，但以清晨第1次尿接近24h尿E/C的結果。測定值的判斷：正常值：E/C>15?？梢芍担篍/C 10～15。危險值：E/C<10。但是血與尿中E值在24h內有很大波動(dòng)，干擾因素也較多，存有假陽(yáng)性率，因此須綜合其他檢測指標判斷胎兒預后。
②血胎盤(pán)泌乳激素(hPL)：hPL的結構與人生長(cháng)激素相似。妊娠晚期血hPL濃度是早期的500～1000倍。半衰期短，為20～30min，可迅速反映胎盤(pán)的功能狀態(tài)，是胎盤(pán)功能檢查的良好方法之一。hPL測定值的判斷：<4mg/L時(shí)提示胎盤(pán)功能低下。但胎盤(pán)代償功能很強，即使功能受損，其值往往正常，因而難免出現假陰性。
(2)血妊娠特異性β1糖蛋白(簡(jiǎn)稱(chēng)SP1)測定：SP1由胎盤(pán)合體滋養層細胞產(chǎn)生，孕卵植入后即進(jìn)入母體血循環(huán)，含量逐漸上升，至孕晚期可達200mg/L，是hPL濃度的20～30倍。產(chǎn)后迅速消失，因而是胎盤(pán)功能檢測的良好指標。常用放射免疫法和單相免疫擴散法測定，于孕38周可達高峰。孕39周以后下降，并維持至分娩。測定低值(<80mg/L)者胎兒窘迫或新生兒低Apgar評分發(fā)生率高，對胎兒窘迫有診斷意義。
(3)母尿胎糞指數(UMI)測定：胎兒宮內缺氧，胎糞排入羊水，胎糞樣物質(zhì)進(jìn)入母體，從母尿中排出，母尿UMI間接反映羊水中是否混有胎糞，可快速發(fā)現胎兒缺氧的一種簡(jiǎn)便快捷測定法。臨床判定標準：UMI光密度<0.5提示正常，0.5～0.99疑胎兒窘迫，UMI≥1提示胎兒危險。
(4)實(shí)驗室監測的綜合評分：近年臨床將上述4項測值進(jìn)行綜合評分以提高對胎兒隱性窘迫的診斷準確率。具體方法：分別將母尿E3/C比值，母尿UMI(光密度)、母血hPL(mg/L)、SP1(mg/L)的正常值定為2分，1分為可疑，0分為危險。
1.胎心監護 自20世紀60年代Hon等首次報道胎兒電子監護(fetal electronic mornitoring，or cardiatocography，CTG)監測胎兒以來(lái)，目前廣泛應用于臨床。它可以連續記錄和觀(guān)察胎心率的變化，以及宮縮、胎動(dòng)等對胎心率的影響，并形成了一整套的胎心率圖譜的分析方法。胎心監護的方法有內監護和外監護2種方法，內監護是指孕婦臨產(chǎn)，宮口開(kāi)2cm后，予以人工破膜，把電極置于胎兒頭皮，根據胎兒心電變化記錄胎心率，同時(shí)把宮腔壓力探頭置于羊膜腔內，直接檢測宮腔壓力的方法，該方法較準確，但因其為介入性、損傷性的檢測方法，可能引起感染和損傷的可能，臨床不常用。外監護是應用多普勒原理在孕婦腹壁探測胎心率，同時(shí)根據腹壁壓力的變化間接反映子宮腔壓力的方法，該方法檢測到的胎心率有一定的誤差，但誤差在允許的范圍之內，且方便、簡(jiǎn)單、可重復，因此應用廣泛。
胎心監護圖譜中與胎兒窘迫有關(guān)的指標有：早期減速(early deceleration，ED)、晚期減速(late deceleration，LD)、變異減速(variable deceleration)、胎心率基線(xiàn)變異性降低或消失、胎動(dòng)后無(wú)胎心率加速、持續性胎兒心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩等，還有少見(jiàn)的正弦波(sinosoid pattern)、延期減速(prolonged bradycardia)等表現均反映胎兒窘迫的可能。
妊娠期和分娩期胎心監護的分析方法有所不同。妊娠期無(wú)明顯宮縮時(shí)的胎心監護稱(chēng)為無(wú)激惹試驗(non-stress test，NST)。觀(guān)察20min，有2次胎動(dòng)，并出現胎心率加速，加速的持續時(shí)間>15s，幅度>15次/min(beats per minute，bpm);同時(shí)胎心率以及胎心率變異性均在正常范圍;無(wú)任何類(lèi)型的胎心率減速，稱(chēng)之為NST有反應，否則為無(wú)反應。有條件的單位把NST作為妊娠晚期的常規檢查，胎心監護時(shí)間在妊娠32～35周開(kāi)始，高危妊娠可以提前進(jìn)行胎心監護。
分娩期的胎心監護包括宮縮刺激試驗(constraction stimulate test，CST)和縮宮素激惹試驗(oxytocin ehallenge test，OCT)。CST和0CT試驗時(shí)要求10min內宮縮在3次以上，當出現晚期減速或不典型的變異減速時(shí)，稱(chēng)之為CST或OCT陽(yáng)性，是胎兒窘迫的表現。分娩期的胎心監護越來(lái)越引起人們的重視，作為常規的、必不可少的手段廣泛地應用于臨床，本文重點(diǎn)介紹入室試驗(admission test，AT)。
在低危妊娠中，為了全面評估胎兒宮內的狀態(tài)，預測分娩期可能出現的情況，孕婦在入院時(shí)進(jìn)行胎心監護檢查，該檢查稱(chēng)之為入室試驗。入室試驗可以迅速地發(fā)現一般聽(tīng)診不能發(fā)現的胎兒異常。即使在無(wú)宮縮或分娩早期宮縮較弱的情況下，入室試驗可發(fā)現明顯的胎兒異常。1986年Ingemasson等報道了1041例入室試驗的結果，孕婦入院時(shí)進(jìn)行20min的胎兒電子監護，當胎心率和胎心率變異性在正常范圍，有2次以上的胎心率加速(持續時(shí)間>15s，升高幅度>15次/min)，且無(wú)減速出現時(shí)認為胎心監護正常。當其中一項異常時(shí)稱(chēng)之為可疑。當存在二項以上異?；虺霈F晚期減速時(shí)稱(chēng)之為明顯異常。當胎心監護異常需要剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，或順產(chǎn)伴有產(chǎn)后5min，Apgar評分在7分以下時(shí)診斷為胎兒窘迫。結果1041例中982例入室試驗正常，其中13例(1.4%)胎兒窘迫;入室試驗可疑者49例，其中胎兒窘迫5例(10.0%);入室試驗異常10例，其中胎兒窘迫4例(40%)。結果表明入室試驗在預測分娩期胎兒窘迫具有十分重要的意義。進(jìn)一步分析13例入室試驗正常但發(fā)生胎兒窘迫的病例，發(fā)現其中10例胎兒窘迫發(fā)生在入室試驗5h后，另外3例發(fā)生在入室試驗5h內，1例為臍帶脫垂，2例為孕周<35周的早產(chǎn)兒。當胎兒的發(fā)育正常，入室試驗正常，且無(wú)高危因素，在分娩期發(fā)展為晚期減速需要115min，發(fā)展為變異減速需要145min，胎兒心率變異性消失需要185min。因此，在低危妊娠中進(jìn)行入室試驗，并據此決定進(jìn)一步胎兒監測的方法是十分可行和安全的。
在第二產(chǎn)程根據胎心監護診斷胎兒窘迫有一定的困難。由于胎頭在第二產(chǎn)程到達盆底，胎頭受壓的程度較重，約有1/3的胎兒出現胎心率的減速;但并非所有胎心率異常的胎兒均存在胎兒窘迫。許多醫療單位在第二產(chǎn)程均采用胎心連續監護，當胎心率減速合并有以下情況時(shí)，考慮結束分娩：
(1)胎兒心率變異性差。
(2)胎心率基線(xiàn)>160次/min，或<120次/min。
(3)胎心減速為晚期減速或延期減速(持續時(shí)間2min)。
(4)宮縮間隙期胎心率不能恢復到正常范圍。
隨著(zhù)胎兒監護的廣泛應用，胎心監護的不足和缺點(diǎn)也不斷引起人們的重視。首先是影響胎兒監護結果的因素很多，胎心監護診斷胎兒窘迫的假陽(yáng)性率很高，導致全球性的剖宮產(chǎn)率升高。
近10年來(lái)，有關(guān)胎心監護的研究有所發(fā)展，主要反映在儀器的硬件和圖譜分析軟件上。計算機和網(wǎng)絡(luò )的發(fā)展，胎兒監護向網(wǎng)絡(luò )化、遠程化的方向發(fā)展。同時(shí)，胎心監護圖譜分析向計算機專(zhuān)家系統分析等方向發(fā)展，可以避免分析主觀(guān)性。
2.生物物理指標評分(biophysiologic proffle scores，BPPs)
(1)BPPs的評分方法：BPPs包括胎心監護、胎動(dòng)(Fetal movment，FM)、胎兒呼吸樣運動(dòng)(Fetal breathing movement，FBM)、胎兒肌張力(Fetal toning，FT)、羊水量(Amnio fluid volumne，AFV)、和胎盤(pán)分級(Plecenta，PL)。胎兒BPPs的評分方法很多，目前應用最廣的有Manning等和ventzeil等的方法。Manning的方法僅包括前5項指標，每項2分，共10分(表2)。Ventzeil的評分方法包括所有6項指標，每項2分，共12分。以后又出現了許多改良的方法，但均未超出該6項指標。
(2)BPPs應用時(shí)的注意事項
①由于胎兒存在生理性的睡眠周期，在睡眠期胎動(dòng)減少，基線(xiàn)的變異性下降。因此，20min的BPPs監護常常出現假陽(yáng)性的結果。為了減少胎兒睡眠周期對BPP或CTG的影響，許多學(xué)者提出予以胎兒聲音等外界刺激，或延長(cháng)檢查時(shí)間的方法，提高胎兒的反應性。
②胎兒的各種生物物理指標：在胎兒發(fā)育過(guò)程中的出現有一定的順序，依次為FT、FM、FBM和胎兒心率反應性。FT出現最早，約妊娠12周;胎兒心率反應性出現最晚，約妊娠28周。并且，出現越晚的指標對缺氧的敏感性越高，敏感性由高到低的次序依次為(CTG、FBM、FM、FT。這種現象稱(chēng)為“漸進(jìn)性缺氧學(xué)說(shuō)”。根據該理論我們要注意2點(diǎn)：首先BPPs適應于妊娠晚期的胎兒監護(一般在妊娠32周以后開(kāi)始);其次當FM和FBM正常而FT異常時(shí)，要懷疑假陽(yáng)性的可能。
③CTG、FBM、FM和FT這四個(gè)指標是胎兒急性缺氧的指標，AFV是胎兒慢性缺氧的指標，當只有AFV異常，其他指標均正常時(shí)，BPPs也在正常范圍，但并不說(shuō)明胎兒安全，應及時(shí)處理。
④任何一種檢查方法的應用均要結合臨床的具體情況，綜合分析，BPPs也不例外。
3.胎兒多普勒血流監測 彩色多普勒超聲不僅能檢測臍動(dòng)脈和孕婦子宮動(dòng)脈的多普勒指標，而且能檢測胎兒體內血管的指標(如腎動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈等)。在妊高征中多普勒超聲檢查有十分重要的意義。
臍動(dòng)脈(umbilical arlery，umA)S/D≥3.0，PI≥1.7或RI≥0.7表示異常。umA的多普勒指標異常反映胎兒-胎盤(pán)循環(huán)阻力升高，母兒交換功能障礙;提示胎兒預后不良。
胎兒腎動(dòng)脈(renal artery，RA)PI≥2.5表示異常。反映胎兒腎動(dòng)脈的阻力升高，與胎兒窘迫，胎兒泌尿系統畸形，羊水過(guò)少等有關(guān)。
胎兒大腦中動(dòng)脈(middle cerebram anery，MCA)PI<1.45表示異常。反映胎兒窘迫時(shí)腦血管的代償性的擴張，但是我們的資料顯示妊高征時(shí)MCA的PI有上升的趨勢，在妊高征的孕婦中發(fā)生胎兒窘迫，MCA的PI變化不明顯。
4.胎兒心電圖 FECG可分成經(jīng)腹壁和經(jīng)陰道2類(lèi)。由于距離較遠，母體心電圖的干擾，經(jīng)腹壁FECG的信號不穩定，提取較困難;經(jīng)陰道FECG是損傷性的試驗，有宮內感染的顧慮。由于其本身的缺陷，FECG的應用并不十分廣泛。
5.胎兒頭皮血血氣分析 胎兒動(dòng)脈血的酸堿度和血氣分析胎兒動(dòng)脈血的酸堿度和血氣分析是判斷胎兒窘迫較準確的方法，在許多臨床研究中作為胎兒窘迫的黃金標準。胎兒缺氧時(shí)，體內無(wú)氧酵解增強，大量酸性代謝產(chǎn)物堆積，當緩沖平衡失代償而發(fā)生紊亂，可使血液中的pH值下降。缺氧程度與pH值的改變成正相關(guān)。胎兒頭皮血的pH 7.25～7.30為正常范圍，pH 7.20～7.25為可疑缺氧，pH<7.20應診斷胎兒缺氧，及時(shí)終止妊娠。聯(lián)合應用胎心監護和胎兒頭皮血的pH值，可以提高診斷的準確性。但一次測定不能估價(jià)預后，須反復多次進(jìn)行，但此為損傷性手段，臨床應用有一定指征和熟練的操作水平。故臨床推廣應用有一定困難。
6.近紅外分光光譜分析 Wyatt等應用近紅外分光光譜(700～1000nm)對生物組織的穿透性，從而無(wú)損傷性地得到腦組織的分光光譜，根據光譜得到腦氧含量和血流動(dòng)力學(xué)的指標。Peebles等應用該技術(shù)測定臨產(chǎn)后胎兒腦血紅蛋白濃度和氧含量，結果發(fā)現氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白分別與波長(cháng)為775nm和908nm的近紅外光波的吸收有關(guān)。在宮口擴張到3～6cm時(shí)破膜以后，通過(guò)宮頸口放置纖維光束于胎頭的兩側，纖維光束分別與分光儀連接。根據波長(cháng)為775nm和908nm的光波的吸收率計算出血氧飽和度。