臨床表現

　　1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，出血前多無(wú)預兆，50%的病人出現頭痛并很劇烈，常見(jiàn)嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數分鐘至數小時(shí)達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核、丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見(jiàn)的早期癥狀;約10%的病例出現癇性發(fā)作，常為局灶性;重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。

　　2.常見(jiàn)臨床類(lèi)型及特點(diǎn)

　　(1)基底核區出血：殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見(jiàn)部位。它們被內囊后肢所分隔，下行運動(dòng)纖維、上行感覺(jué)纖維以及視輻射穿行其中。

　　外側(殼核)或內側(丘腦)擴張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對側運動(dòng)、感覺(jué)功能障礙，典型可見(jiàn)三偏體征(病灶對側偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等);大量出血可出現意識障礙;也可穿破腦組織進(jìn)入腦室，出現血性CSF，直接穿破皮質(zhì)者不常見(jiàn)。

　?、贇ず顺鲅褐饕嵌辜y動(dòng)脈外側支破裂，通常引起較嚴重運動(dòng)功能缺損，持續性同向性偏盲，可出現雙眼向病灶對側凝視不能，主側半球可有失語(yǔ)。

　?、谇鹉X出血：由丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺(jué)障礙，短暫的同向性偏盲;出血灶壓迫皮質(zhì)語(yǔ)言中樞可產(chǎn)生失語(yǔ)癥，丘腦局灶性出血可出現獨立的失語(yǔ)綜合征，預后好。丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓較均等，深感覺(jué)障礙較突出;大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖;意識障礙多見(jiàn)且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現去皮質(zhì)強直等;累及丘腦底核或紋狀體可見(jiàn)偏身舞蹈-投擲樣運動(dòng);如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區分出血起始部位，稱(chēng)為基底核區出血。

　?、畚矤詈祟^出血：較少見(jiàn)，表現頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無(wú)明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下隙出血，有時(shí)可見(jiàn)對側中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時(shí)發(fā)現。

　　(2)腦葉出血：常由腦動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病、血管淀粉樣變性和腫瘤等所致。常出現頭痛、嘔吐、失語(yǔ)癥、視野異常及腦膜刺激征，癲癇發(fā)作較常見(jiàn)，昏迷較少見(jiàn)。頂葉出血最常見(jiàn)，可見(jiàn)偏身感覺(jué)障礙、空間構象障礙;額葉可見(jiàn)偏癱、Broca失語(yǔ)、摸索等;顳葉可見(jiàn)Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀;枕葉出現對側偏盲。

　　(3)腦橋出血：多由基底動(dòng)脈腦橋支破裂所致，出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間。大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側，常破入第四腦室或向背側擴展至中腦?；颊哂跀得胫翑捣昼妰认萑牖杳?、四肢癱瘓和去皮質(zhì)強直發(fā)作;可見(jiàn)雙側針尖樣瞳孔和固定于正中位、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙和眼球浮動(dòng)(雙眼間隔約5s的下跳性移動(dòng))等，通常在48h內死亡。小量出血表現交叉性癱瘓或共濟失調性輕偏癱，兩眼向病灶側凝視麻痹或核間性眼肌麻痹，可無(wú)意識障礙，可較好恢復。

　　中腦出血罕見(jiàn)，輕癥表現一側或雙側動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征，重癥表現深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，迅速死亡;可通過(guò)CT確診。

　　(4)小腦出血：小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致，起病突然，數分鐘內出現頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無(wú)肢體癱瘓。病初意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現一側肢體笨拙、行動(dòng)不穩、共濟失調和眼球震顫。大量出血可在12～24h內陷入昏迷和腦干受壓征象，如周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對側(腦橋側視中樞受壓)、瞳孔縮小而光反應存在、肢體癱瘓及病理反射等;晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，可因枕大孔疝死亡。暴發(fā)型發(fā)病立即出現昏迷，與腦橋出血不易鑒別。

　　(5)原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3%～5%，是腦室內脈絡(luò )叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致。多數病例是小量腦室出血，可見(jiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液，無(wú)意識障礙及局灶性神經(jīng)體征，酷似蛛網(wǎng)膜下隙出血，可完全恢復，預后好。

　　大量腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，四肢弛緩性癱及去皮質(zhì)強直發(fā)作，頻繁嘔吐，針尖樣瞳孔，眼球分離斜視或浮動(dòng)等，病情危篤，多迅速死亡。不同部位腦出血臨床特點(diǎn)歸納見(jiàn)表1。

　　診斷

　　自從CT問(wèn)世以來(lái)，腦出血臨床診斷已不難。

　　1.腦出血診斷主要依據

　　(1)大多數為50歲以上，較長(cháng)期的高血壓動(dòng)脈硬化病史。

　　(2)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀。

　　(3)發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內出現肢體功能障礙及顱內壓增高的癥狀。

　　(4)查體有神經(jīng)系統定位體征。

　　(5)腦CT掃描檢查：腦內血腫呈高密度區域，對直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示?？纱_定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無(wú)腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見(jiàn)到出血病灶為準，CT對腦出血幾乎100%診斷。

　　(6)腰穿可見(jiàn)血性腦脊液，目前已很少根據腦脊液診斷腦出血。

　　2.病因診斷 對腦出血的患者不僅有腦出血的診斷，而且一定要尋找病因，以利于治療和預防。腦出血多數病因是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致。但還有許多其他不常見(jiàn)的原因可以引起腦出血，如單純動(dòng)脈硬化、動(dòng)靜脈畸形、血液病以及活動(dòng)狀態(tài)、排便、情緒激動(dòng)等，特別是對50歲以下發(fā)病的青壯年患者更應全面考慮以下病因。

　　(1)腦實(shí)質(zhì)內小型動(dòng)靜脈畸形或先天性動(dòng)脈瘤破裂。破裂后形成血腫，畸形血管或瘤體自行消失。即使做腦血管造影也難顯示。

　　(2)結節性動(dòng)脈周?chē)?、病毒、立克次體感染等可引起動(dòng)脈炎，導致管壁壞死、破裂。

　　(3)維生素C和B族缺乏，腦內小血管內膜壞死，可發(fā)生點(diǎn)狀出血亦可融合成血腫。

　　(4)血液?。喝绨籽?、血小板缺乏性紫癜、血友病等。

　　(5)抗凝治療過(guò)程中，可發(fā)生腦出血。

　　(6)顱內腫瘤出血：腫瘤可侵蝕血管引起腦出血，腫瘤內新生血管破裂出血。

　　(7)淀粉樣血管?。憾嘁?jiàn)于老年人，臨床上以反復性和(或)多發(fā)性腦葉出血為主要臨床表現，以額、頂葉的皮質(zhì)最為明顯。

　　(8)過(guò)敏反應：可產(chǎn)生腦部點(diǎn)狀出血。

　　(9)脫水、敗血癥所致腦靜脈血栓形成及妊高征等，有時(shí)可引起腦出血。